Lập phiếu khám và chẩn đoán ICD-10
Bài này hướng dẫn bác sĩ nhận bệnh nhân từ hàng chờ, nhập sinh hiệu, hỏi bệnh, khám và chẩn đoán theo mã ICD-10. Đây là bước 1–2 trong quy trình khám bệnh.
Bước 1: Xem hàng chờ khám
Thao tác thực hiện:
- Vào menu Y tế → Khám bệnh. Cột Hàng chờ khám hiện số bệnh nhân, mỗi dòng có STT, tên, giới tính – tuổi, số phiếu, mức ưu tiên và trạng thái.
- Gõ tên, mã hoặc số phiếu vào ô tìm kiếm; chọn trạng thái ở ô Tất cả trạng thái để lọc.
- Bấm nút lọc để chọn phòng (mặc định Phòng của tôi) và khoảng ngày (mặc định hôm nay).
Hàng chờ đưa bệnh nhân đang khám và chờ kết luận lên trên, sau đó xếp theo mức ưu tiên và STT. Bác sĩ chỉ thấy bệnh nhân của các phòng được phân công.
💡 Lưu ý:
Bệnh nhân chưa đóng tiền khám (trạng thái Thu tiền) không hiện trong hàng chờ. Hàng chờ báo Có N bệnh nhân đang chờ thu tiền kèm liên kết Đi đến Thu tiền.
Bước 2: Mở hồ sơ khám
Thao tác thực hiện:
- Bấm vào bệnh nhân trong hàng chờ (hoặc dùng
↑/↓rồiEnter). - Thanh trên cùng hiện tên, giới tính, điện thoại, ngày sinh (tuổi), người tiếp đón, nguồn khách, STT, số phiếu và trạng thái. Bệnh nhân có dị ứng được cảnh báo bằng dòng Dị ứng màu vàng.
- Kiểm tra và bổ sung sinh hiệu: nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, cân nặng, chiều cao. BMI được tự tính.
Bước 3: Hỏi bệnh và khám
Thao tác thực hiện:
- Ở tab Hỏi bệnh & khám (
Alt + 1), nhập Lý do khám và Quá trình bệnh lý. - Nhập Tiền sử bản thân, Tiền sử gia đình, Tiền sử dị ứng. Ba mục này được lưu vào hồ sơ bệnh nhân, lần khám sau tự hiện lại.
- Nhập Mô tả khám lâm sàng.
Bước 4: Chẩn đoán ICD-10 và kết luận
Thao tác thực hiện:
- Ở ô Mã ICD-10 chính, gõ mã hoặc tên bệnh rồi chọn. Ô Chẩn đoán được điền theo tên bệnh, bạn sửa lại nếu cần.
- Bệnh kèm theo: chọn một hoặc nhiều mã ở Mã ICD-10 phụ.
- Nhập Kết luận & lời dặn cho bệnh nhân.
Bước 5: Kiểm tra thông tin phiếu và lưu
Thao tác thực hiện:
- Ở khung Thông tin phiếu, kiểm tra Ngày khám, Bác sĩ khám, Phòng khám (bắt buộc) và Loại khám. Bác sĩ mở phiếu được tự điền làm bác sĩ khám.
- Bấm Lưu tạm (
Ctrl + S). Lần lưu đầu, phiếu chuyển từ Đang chờ sang Đang khám.
💡 Mẹo:
Không lo mất dữ liệu đang nhập: khi bạn chuyển sang bệnh nhân khác hoặc sang tab Chỉ định CLS, Đơn thuốc…, hệ thống tự lưu hồ sơ đang sửa. Đóng trình duyệt khi chưa lưu, trình duyệt sẽ hỏi lại.
💡 Lưu ý:
Loại khám bị khóa sau khi bệnh nhân đã đóng tiền khám.
Bước tiếp theo: Chỉ định CLS và kê đơn, hoặc hoàn thành khám nếu không cần.
Phím tắt
| Phím | Tác dụng |
|---|---|
↑ / ↓, Enter | Chọn bệnh nhân trong hàng chờ |
Alt + 1 … Alt + 5 | Chuyển tab khám |
Ctrl + S | Lưu tạm |