Liên thông giám định BHYT (Cổng BHXH)
Liên thông BHYT giúp phòng khám khám bệnh có bảo hiểm y tế và gửi hồ sơ giám định (XML theo QĐ 130) lên Cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH ngay trên phần mềm. Bài này đi theo đúng thứ tự cần làm: bật tính năng, khai báo tài khoản Cổng, gắn mã BHYT cho danh mục, tiếp đón bằng thẻ, khám kê đơn rồi gửi hồ sơ.
Bước 1: Bật Sử dụng bảo hiểm y tế
Thao tác thực hiện:
- Vào Thiết lập → Thiết lập chung, mục Khám bệnh.
- Bật Sử dụng bảo hiểm y tế.
- Bấm Lưu thiết lập. Menu Liên thông BHYT hiện ra ngay, không cần đăng nhập lại.
Khi bật, phần mềm hiện thêm: ô Khám BHYT và số thẻ ở tiếp đón, mã thẻ BHYT trên hồ sơ bệnh nhân, mã và giá BHYT trên sản phẩm, cột BHYT trên dòng đơn thuốc và phiếu chỉ định. Khi tắt, các phần này ẩn đi, giá BHYT không còn được áp dụng và menu Liên thông BHYT cũng ẩn, nhưng dữ liệu đã nhập vẫn được giữ. Các thiết lập khác xem Tổng quan thiết lập chung.
Bước 2: Thiết lập liên thông BHYT cho chi nhánh
Vào Liên thông BHYT → Thiết lập liên thông BHYT. Cấu hình lưu riêng cho chi nhánh đang chọn (tên chi nhánh hiện ở đầu khung); phòng khám nhiều chi nhánh thì đổi chi nhánh rồi khai báo lần lượt.
| Trường | Ý nghĩa |
|---|---|
| Mã CSKCB, Mã tỉnh, Mã khoa | Bắt buộc. Mã cơ sở khám chữa bệnh, mã tỉnh và mã khoa theo hợp đồng với BHXH, dùng để ghi vào hồ sơ XML. |
| Tên đăng nhập, Mật khẩu Cổng giám định | Tài khoản BHXH cấp. Dùng cho cả Tra thẻ lúc tiếp đón và Gửi hồ sơ. Mật khẩu được mã hóa khi lưu; lần sau để trống nếu không đổi. |
| Thủ trưởng đơn vị | Chọn nhân viên là thủ trưởng. Số chứng chỉ hành nghề của người này được ghi vào hồ sơ (MA_TTDV). |
| Kích hoạt liên thông | Phải bật thì mới gửi được hồ sơ. |
| Chứng thư số | Serial hoặc thumbprint chứng thư số của đơn vị. Hiện phần mềm chỉ lưu thông tin này, chưa ký số hồ sơ XML: hồ sơ gửi cổng giám định chưa có chữ ký đơn vị. |
Bấm Lưu cấu hình để lưu.
Bước 3: Gắn mã BHYT cho danh mục
Chỉ thuốc, vật tư, dịch vụ đã gắn mã BHYT mới được tính vào hồ sơ giám định. Vào Liên thông BHYT → Danh mục BHYT, màn này liệt kê toàn bộ sản phẩm, dịch vụ để rà soát nhanh.
- Lọc theo nhóm Thuốc, Vật tư, Dịch vụ; tích Chỉ sản phẩm BHYT để chỉ xem dòng đã đánh dấu BHYT.
- Tích Chỉ thiếu thông tin để lọc dòng có nhãn đỏ Thiếu thông tin: đã đánh dấu BHYT nhưng còn thiếu Mã BHYT, Giá BHYT hoặc Mã nhóm. Các dòng này sẽ làm hồ sơ không gửi được.
Thao tác thực hiện:
- Nhấp đúp vào dòng, hoặc chọn dòng rồi bấm Sửa (F4).
- Tích Sản phẩm BHYT, nhập Mã BHYT (mã theo danh mục dùng chung của BHXH) và Giá BHYT (giá được quỹ thanh toán).
- Nhập Tỷ lệ TT (%): tỷ lệ thanh toán của dịch vụ, thường là 100.
- Chọn Mã nhóm chi phí BHYT. Thuốc trúng thầu nhập Thông tin thầu theo dạng Số QĐ;gói;nhóm;năm thầu.
- Bấm Lưu.
Nếu để trống Mã nhóm, phần mềm tự suy theo loại sản phẩm:
| Loại | Mã nhóm |
|---|---|
| Xét nghiệm | 1 |
| X-quang, Siêu âm | 2 |
| Điện tim, Thần kinh, Thăm dò chức năng, Nội soi | 3 |
| Thuốc | 4 |
| Vật tư | 10 |
| Dịch vụ khám | 13 |
Bước 4: Tiếp đón bệnh nhân khám BHYT
Trong modal tiếp đón, khung Thông tin khám bệnh, bật Khám BHYT rồi nhập thông tin thẻ. Các bước tiếp đón khác xem Tiếp đón bệnh nhân đến khám.
Thao tác thực hiện:
- Nhập Số thẻ BHYT rồi bấm Tra thẻ. Phần mềm hỏi Cổng giám định và tự điền hạn thẻ, giá trị từ, nơi ĐKBĐ, mức hưởng.
- Nếu BHXH báo thẻ đã đổi sang mã mới, phần mềm dùng mã thẻ mới và hiện cảnh báo.
- Phần mềm cũng cảnh báo khi họ tên hoặc ngày sinh không khớp với thẻ, hoặc thẻ đã hết hạn. Kiểm tra lại với bệnh nhân trước khi lưu.
- Lưu phiếu tiếp đón như bình thường.
Bước 5: Khám, chỉ định và kê đơn BHYT
Bác sĩ khám như bình thường, xem Lập phiếu khám và chẩn đoán ICD-10. Màn khám bệnh hiện thông tin thẻ BHYT của bệnh nhân. Hồ sơ giám định bắt buộc có mã bệnh chính ICD-10.
- Trên phiếu chỉ định và đơn thuốc có cột BHYT ở từng dòng. Với lượt khám BHYT, dòng có sản phẩm BHYT được tích sẵn.
- Tích BHYT thì đơn giá đổi sang Giá BHYT; bỏ tích thì trở lại giá thường và dòng đó bệnh nhân tự trả, không đưa vào hồ sơ giám định.
Cách kê đơn xem Kê đơn thuốc cho bệnh nhân. Khám xong bấm Hoàn thành thì phiếu mới vào danh sách hồ sơ giám định.
Bước 6: Kiểm tra và gửi hồ sơ giám định
Vào Liên thông BHYT → Hồ sơ giám định. Danh sách gồm các phiếu khám BHYT của chi nhánh đang chọn đã Hoàn thành hoặc Đã ký, mặc định trong hôm nay. Lọc trạng thái Chưa gửi, Thành công, Lỗi để biết hồ sơ nào còn phải xử lý.
Thao tác thực hiện:
- Nhấp đúp vào dòng, hoặc chọn dòng rồi bấm Xem & gửi.
- Đọc khung lỗi, cảnh báo ở đầu modal (xem bảng bên dưới).
- Kiểm tra số tiền ở phần Thông tin hồ sơ và từng dòng chi phí ở tab Chi phí. Tab XML1, XML2, XML3 cho xem nội dung sẽ gửi.
- Bấm Gửi hồ sơ. Kết quả và thông điệp của Cổng hiện ở cột Trạng thái, Thông điệp.
Cách tính chi phí
| Mục | Cách tính |
|---|---|
| Dòng chi phí | Gồm công khám, các dòng chỉ định (trừ dòng đã hủy) và dòng đơn thuốc có tích BHYT. Thuốc vào XML2; dịch vụ, vật tư vào XML3. |
| Tổng chi BV | Số lượng × đơn giá của phòng khám. |
| Tổng chi BH | Số lượng × Giá BHYT × Tỷ lệ TT. |
| BHYT trả | Tổng chi BH × mức hưởng. Nếu tổng chi BH của lượt khám dưới 15% lương cơ sở thì mức hưởng là 100% (có nhãn Dưới ngưỡng 15% lương cơ sở), ngược lại theo mức hưởng trên thẻ. |
| BN cùng chi trả | Tổng chi BH − BHYT trả. |
| BN tự trả | Tổng chi BV − Tổng chi BH: phần chênh giữa giá phòng khám và giá BHYT. |
Mỗi dòng được làm tròn trước khi cộng tổng.
Lỗi và cảnh báo
Lỗi (khung đỏ) chặn không cho gửi. Dòng chi phí bị lỗi được tô đỏ. Sửa xong mở lại hồ sơ để kiểm tra.
| Lỗi | Cách xử lý |
|---|---|
| Chi nhánh chưa cấu hình hoặc chưa kích hoạt liên thông; chưa nhập tài khoản Cổng | Làm lại Bước 2. |
| Chưa có mã thẻ, chưa nhập mức hưởng, thẻ hết hạn tại thời điểm khám | Sửa thông tin thẻ trên phiếu tiếp đón. |
| Chưa có mã bệnh chính ICD-10 | Bổ sung chẩn đoán trên phiếu khám. |
| Bác sĩ khám chưa có số chứng chỉ hành nghề; dòng chi phí thiếu mã bác sĩ | Nhập số chứng chỉ hành nghề trong hồ sơ nhân viên. |
| Dịch vụ khám chưa đánh dấu BHYT; dòng thiếu mã BHYT hoặc giá BHYT; chưa xác định mã nhóm | Bổ sung ở Danh mục BHYT (Bước 3). |
| Không có chi phí BHYT nào | Lượt khám không có dòng nào tích BHYT. |
| Phiếu khám chưa hoàn thành | Bác sĩ bấm Hoàn thành khám trước. |
Cảnh báo (khung vàng) vẫn cho gửi, nhưng nên kiểm tra: chưa chọn thủ trưởng đơn vị hoặc thủ trưởng chưa có chứng chỉ hành nghề, chưa nhập nơi ĐKBĐ, thẻ chưa đủ thời hạn, bệnh nhân chưa có CCCD, và số dòng không áp dụng BHYT bị bỏ khỏi hồ sơ.
Bước 7: Xem lịch sử liên thông
Liên thông BHYT → Lịch sử liên thông BHYT ghi lại từng lần gửi, kể cả lần lỗi, kèm mã kết quả, mã giao dịch Cổng trả về và số tiền đã gửi. Lọc theo khoảng ngày, kết quả Thành công hoặc Lỗi, tìm theo mã liên kết (số phiếu khám) hoặc họ tên. Dùng để đối chiếu khi BHXH hỏi về một hồ sơ.
Phân quyền
| Màn hình | Quyền |
|---|---|
| Thiết lập liên thông BHYT | Xem; Sửa để lưu cấu hình. |
| Danh mục BHYT | Xem; Sửa để đổi mã, giá, nhóm, tỷ lệ BHYT. |
| Hồ sơ giám định | Xem; Liên thông để gửi và gửi lại hồ sơ. |
| Lịch sử liên thông BHYT | Xem. |
Phân quyền ở Tài khoản, nhóm quyền và phân quyền. Liên thông đơn thuốc và kho dược quốc gia xem Liên thông đơn thuốc quốc gia và Liên thông kho CSDL Dược quốc gia.